Arši kova už Prieinamos sveikatos priežiūros akto priėmimą ir įgyvendinimą turėjo pagaliau užbaigti 75 metus trukusį žygį užtikrinti sveikatos draudimą visiems amerikiečiams. Vietoj to, įstatymą kamuojančios problemos gali paversti jį tik dar viena tarpine stotele kelyje į stabilesnę sveikatos priežiūros ir draudimo sistemą, kurios ateitis bus nulemta rinkimuose.
Matydami konkurencijos trūkumą daugumoje Obamacare įstatymo ribose veikiančių internetinių sveikatos draudimo biržų, Hillary Clinton, prezidentas Obama ir didžioji dalis demokratų partijos tikina, kad čia reikalingas dar didesnis valdžios įsikišimas.
Kadenciją baigiantis prezidentas, jį pakeisti siekianti moteris ir beveik trečdalis Senato remia naują vyriausybinį planą, taip vadinamą valstybinį variantą (angl. public option), kad suteiktų vartotojams papildomą pasirinkimą. Nemažas skaičius demokratų, kurių vardu pirminiuose rinkimuose šią poziciją pristatinėjo kandidatas į prezidentus Bernie Sandersas, palaiko vieno mokėtojo tvarką, kas iš esmės gali reikšti Medicare programą visiems.
Tuo tarpu, Donaldas Trumpas ir Kongreso respublikonai siektų vyriausybės dalyvavimo šiame procese mažinimą: būtų siekiama sumažinti federalinį reglamentavimą ir reikalavimus, kad draudimas kainuotų pigiau ir daugėtų bazinio draudimo be jokių priedų (angl. no-frills option). Trumpas taip pat skatintų platesnį taupomųjų sveikatos sąskaitų naudojimą, leistų pirkti draudimų polisus, nepaisant valstijų ribų, ir leistų žmonėms gauti mokesčių lengvatas už draudimo įmokas.
Nors pasiūlymai ir radikaliai skiriasi, aišku viena: pagrindinis Obamos vidaus politikos pasiekimas garantuotai privalės keistis, jei norės išlikti. Abiejų partijų atstovai sutaria, kad per dideliam kiekiui žmonių sveikatos draudimo planai asmeninio (individualaus) draudimosi rinkoje vis dar yra per brangūs ir neprieinami.
„Darbdavių draudimo rinka yra pakankamai stabili, tačiau individualaus draudimo rinka – tikrai ne. Daugelyje valstijų pastaroji yra apgailėtinos būklės“, – sako Janet S. Trautwein, vadovaujanti Nacionalinei draudikų asociacijai, atstovaujančiai daugiau nei 100 000 brokerių ir agentų, besispecializuojančių medicinos draudimo srityje.
Ir net girdamasis, kad dėl šio įstatymo sveikatos draudimą turi jau 20 milijonų žmonių, Obama liepą prisipažino, kad „reikia dar papildomai dirbti, kad reformuotume sveikatos priežiūros sistemą“.
„Per dideliam skaičiui amerikiečių vis dar yra sunku apmokėti vizitus pas gydytoją ir receptinius vaistus ar sumokėti mėnesines draudimo įmokas. Nemažai likę neapsidraudusių“, - „Amerikos medikų asociacijos žurnale“ rašė Obama.
Per ketvirtąją kasmetinę visuotinę registraciją, kuri prasidės lapkričio 1-ąją, likus vos savaitei iki prezidento rinkimų, sveikatos draudimo biržos laukia didžiulis išbandymas. Daugelyje apygardų klientų laukia didesnės priemokos ir mažiau draudikų, iš biržų daug kur pasitraukus „Aetna“, „Humana“ ir „UnitedHealth“ bei užsidarius daugeliui federalinėmis lėšomis finansuotų pelno nesiekiančių draudimo kooperatyvų.
Trumpas yra sakęs, kad Kongresas turi „pilnai panaikinti Obamacare“, o Kongreso respublikonai tai jau ne kartą bandė padaryti. Tačiau panašu, kad bent jau kai kurios įstatymo dalys niekur nedings. Viena iš tokių, dabar jau visuotinai priimtinų, nuostatų skelbia, kad negalima žmogui nesuteikti sveikatos draudimo, remiantis jo sveikatos istorija ar jo dabartine sveikatos būkle.
O demokratai ir toliau kelia triukšmą, reikalaudami dar ir valstybinio draudimo varianto, kurį galėtų rinktis klientai – kaip ir prieš devynerius metus.
„Valstybinio draudimo šalininkai perspėjo, kad negalima pasitikėti, jog draudimo kompanijos tikrai garantuos patikimą draustumą ir racionalias kainas, – sako Richardas J. Kirschas, vadovavęs visuomeniniam judėjimui, 2009-2010 m. kovojusiam už „Prieinamos sveikatos priežiūros akto“ priėmimą. – Mažėjantis privačių draudikų skaičius yra aiškus įrodymas, kad šie perspėjimai buvo labai taiklūs.“
Rugsėjo 15 d. demokratas senatorius iš Oregono Jeffas Merkley pristatė rezoliuciją, kuria siekiama į pasirinkimus įtraukti ir valstybinį draudimą. Nutarimas šiuo metu jau turi 32 rėmėjus, įskaitant ir svarbiausius Senato demokratus: Harry Reidą (Nevada), Chucką Shumerį (Niujorkas) ir Richardas J. Durbinas (Ilinojus).
„Kad biržos būtų sėkmingos, reikalinga konkurencija, – interviu sakė Merkley. – Valstybinis draudimas garantuoja, kad konkurencija bus kiekvienoje šalies draudimo biržoje.“
Kaip ir prieš priimant Prieinamos sveikatos priežiūros aktą, draudimo lobistai mobilizuoja jėgas, idant užkirstų kelią valstybiniam draudimui. Pagrindinė šios sferos prekybinė grupė „America’s Health Insurance Plans“ sako, kad tai nepadės stabilizuoti biržų, ir kad skubiu „signalu veikti“ paragino grupei priklausančias kompanijas pradėti lobizmą prieš Merkley pasiūlytą rezoliuciją.
Respublikonas senatorius iš Tenesio valstijos Lamaras Alexanderis tikina, kad demokratų siūlomas valstybinio draudimo variantas tik sustiprintų visas tas problemas, kurias juo siekiama išspręsti.
„Obamacare draudimo biržos griūva dėl federalinių mandatų ir lankstumo trūkumo, – sako Alexanderis. – Mums reikia valstijoms suteikti daugiau lankstumo, o individams – daugiau pasirinkimo, kad daugiau žmonių galėtų įsigyti nebrangiai kainuojantį draudimą.“
Trumpas Obamacare planuoja pakeisti įvairių konservatyvių įstatymų ir nutarimų rinkiniu, įtraukiant ir tokias idėjas, kurioms palaikymą jau yra išreiškė Kongreso respublikonai bei tokios idėjų kalvės kaip „Heritage Foundation“ arba „American Enterprise Institute“. Tačiau demokratai ir kai kurie respublikonai sako, kad Trumpas nėra pateikęs plataus masto ir nuosaikaus plano, kuo pakeisti Prieinamos sveikatos priežiūros aktą.
Štai, pavyzdžiui, Trumpas planuoja panaikinti reikalavimą, kad dauguma amerikiečių turėtų sveikatos draudimą. Jis taip pat skatintų pardavinėjant draudimo polisus nepaisyti valstijų ribų taip siekiant padidinti konkurenciją. Jis taip pat transformuotų Medicaid programą (kuri šiuo metu yra lubų neturinti išmokų ir paramos skyrimo programa) į tam tikras nustatytas išmokas, kurias iš federalinės valdžios gautų kiekviena valstija ir jau tuomet savo nuožiūra naudotų užtikrinant sveikatos priežiūrą mažas pajamas gaunantiems asmenims.
Trumpas Obamacare planuoja pakeisti įvairių konservatyvių įstatymų ir nutarimų rinkiniu, įtraukiant ir tokias idėjas, kurioms palaikymą jau yra išreiškė Kongreso respublikonai bei tokios idėjų kalvės kaip „Heritage Foundation“ arba „American Enterprise Institute“. Tačiau demokratai ir kai kurie respublikonai sako, kad Trumpas nėra pateikęs plataus masto ir nuosaikaus plano, kuo pakeisti Prieinamos sveikatos priežiūros aktą.
Bazinė Prieinamos sveikatos priežiūros akto struktūra privatiems draudėjams atrodė daug žadanti. Vyriausybė savo ruožtu ne tik reikalavo vartotojų pirkti draudimo kompanijų produktus, bet ir suteikė subsidijas, kad padėtų padengti kainas – tai susitarimas, kuris neturi daug precedentų kitose sferose.
Galimybė rinktis valstybinį draudimą atimtų dalį rinkos iš privačių draudėjų, tad nenuostabu, kad pastarieji tam priešinasi. Tačiau draudikai taip pat tikina, kad valstybinis draudimas nebūtų pajėgus išlaikyti neaukštas medicinines išlaidas, kurios, pasak draudimo kompanijų, yra pagrindinis variklis, didinantis draudimo polisų kainą. Dar daugiau, draudikai sako, kad vyriausybė turėtų nesąžiningą persvarą, nes ji ir reglamentuoja sferą ir kartu konkuruoja su privačiais planais.
Kai kuriems žmonėms iki šiol taikytos subsidijos pasirodė esančios nepakankamos. Asmenys, kurių metinės pajamos yra mažesnės nei du su puse karto didesnės už nacionalinį skurdo lygį (t.y. jos yra mažesnės nei $29,700 asmeniui), gauna pačias dosniausias subsidijas, o per draudimo biržas polisus įsigijusių šios grupės asmenų yra daugiausia.
Tačiau registracijos skaičiai rodo, kad didesnes pajamas gaunantys žmonės, kuriems priklauso daug mažesnės subsidijos (ar apskritai nepriklauso), draudimo biržų pasiūlymų nevertina taip palankiai.
„Draudimus per biržas yra įsigiję maždaug 80 procentų potencialios šios draudimų formos populiacijos, gaunančios pajamas, nesiekiančias 150 procentų federalinio skurdo lygio“, – sako Caroline F. Pearson, sveikatos priežiūros politikos konsultavimo kompanijos „Avalere“ vyriausioji viceprezidentė. Tačiau, pasak jos, per biržas prisiregistravo vos 17 procentų potencialių klientų, kurių pajamos yra 3-4 kartus didesnės nei nacionalinis skurdo lygis (nuo $35,640 iki $47,520 asmeniui).
Medicare ir Medicaid paslaugų centrų vykdantysis administratorius Andrew M. Slavittas sako, kad administracija imasi žingsnių, užtikrinančių „stabilią, gyvybingą draudimo biržą“, didinant mokėjimus draudėjams už „brangiai kainuojančius draudžiamuosius“ ir ribojant piktnaudžiavimą „specialiaisiais registracijos periodais“, kai draudimas yra įsigyjamas tik po to, kai žmogus suserga. Be to, federalinė valdžia dvigubina pastangas į draudimo biržas pritraukti kuo daugiau jaunų suaugusių žmonių.
Gydytojas Johnas W. Rowe, kuris 2000-2006 m. buvo sveikatos draudimo kompanijos „Aetna“ vyriausiasis vadovas, o prieš tai dirbo Mount Sinai medicinos centro Niujorke prezidentu, pranašauja, kad „draudimo rinka per dvejus trejus metus galutinai stabilizuosis“.
„Mes nesame patekę į mirties spiralę, – sako dr. Rowe. – Jei tai būtų pacientas, sakyčiau, kad jis jau nebe reanimacijoje, tačiau jis vis dar lieka ligoninėje, ir jį dar reikia stebėti.“
Tačiau tai nereiškia, kad šis įstatymas pats savaime „pasveiks“ nuo visų jį kamuojančių negalavimų, sako Džordžo Vašingtono universiteto sveikatos teisės profesorė Sara Rosenbaum.
„Net patys aršiausi šio įstatymo šalininkai ir propaguotojai jums pripažintų, kad jis turi struktūrinių ir techninių problemų, kurias būtina spręsti, – sako ji. – Subsidijos nebuvo pakankamai dosnios. Baudos už neapsidraudimą nebuvo pakankamai griežtos ir reikšmingos. Taip pat mums verkiant trūksta sveikų ir jaunų per draudimo biržas apsidraudusių žmonių.“
