Prieš trejus metus sveikatos ekonomistai tikėjo, kad tuoj pat pradėsiančios veikti sveikatos draudimo rinkos pakeis didžiąją dalį netolygios, sudėtingos, darboviete paremtos Amerikos sveikatos draudimo sistemos. Buvo prognozuojama, kad sveikatos draudimai darbovietės pagrindu visiškai išnyks: Zeke’as Emanuelis iš Pensilvanijos universiteto spėjo, kad tai įvyks 2025-aisiais, Jonathanas Gruberis iš MIT – kad 2050-aisiais.
Šiomis dienomis tokių prognozių nebegirdėti. Iš sveikatos draudimo rinkų pasitraukė tokie draudėjai kaip „Aetna“ ir „UnitedHealth“, taip smarkiai sumažindami pasirinkimą. Sveikatos tyrimų kompanijos „Avalere“ duomenimis, 36 procentai rinkos regionų turi vos vieną sveikatos planą.
Obamacare turėjo tapti Amerikos perėjimo prie naujos sveikatos priežiūros sistemos pradžia. Vietoj to, įstatymas pasirodė besąs kai kas labiau pažįstamo ir labiau riboto. Kadangi rinkoms nepavyko pritraukti pakankamo draudimų pasirinkimo, jos tapo panašios į kitas mums žinomas „pagalbos“ programas, tokias kaip Medicaid, t.y. siūlančias ribotas paslaugas daugiausia mažas pajamas gaunantiems asmenims.
Žinoma, „ribotos paslaugos“ yra kur kas daugiau, nei mažas pajamas gaunantys asmenys turėjo iki reformos. Daugelis negalėjo gauti draudimo dėl neįkandamų kainų arba dėl jau turimo negalavimo. Šiems žmonėms Obamacare padeda – o tokių yra keli milijonai. Tačiau Obamacare nė iš tolo neprilygsta tai perkurtos sveikatos priežiūros pramonės vizijai, kuri buvo gyva vos prieš kelis metus.
Obamacare pavyko sumažinti neapsidraudusiųjų skaičių – tokių žmonių dabar yra mažiausiai per kelis dešimtmečius. „Gallup“ duomenimis, Amerikoje yra vos 11 procentų nedraustų žmonių, o, Ligų kontrolės ir prevencijos centro duomenimis, 2015 metais jų buvo vos 9,1 procentas. Tai reiškia, kad sveikatos draudimas šalyje yra toks pats dažnas kaip ir saugos diržų automobilyje prisisegimas.
Obamacare nepavyko individualaus draudimosi rinkoje sukurti konkurencijos. Vizija buvo aiški: jei individualaus draudimosi rinka būtų geriau organizuota ir lengviau suprantama, vartotojai ir sveikatos draudimo planai prisijungtų prie šio naujo draudimo pirkimo metodo.
Kai kuriose vietose taip ir yra. Pavyzdžiui, Kalifornijos rinkos be problemų pritraukia įvairių draudimo planų, kaip ir rinkos stambiuose Teksaso miestuose, tokiuose kaip Dalasas ir San Antonijus. Tačiau rinkų situacija labai skiriasi priklausomai nuo vietos. Daug ir įvairių sveikatos draudimo planų galima rasti būtent tose vietose, kur yra daug gyventojų, nes draudėjai čia gali pritraukti daugiau žmonių ir sudaryti kontraktus su daugiau ligoninių ir gydytojų.
Tačiau yra vietų, kur su konkurencija visada buvo liūdni reikalai – ten, kur yra mažesnės, ne tokios turtingos populiacijos – o situacija ten beveik nepagerėjo. Kai kur problema net blogėja. Šiuo metu penkiose valstijose – Aliaskoje, Alabamoje, Oklahomoje, Šiaurės Karolinoje ir Vajominge – 2017-iems metams yra pateikta tik po vieną sveikatos draudimo planą. Šiais metais tokioje situacijoje buvo tik Vajomingas. Šiuo metu Arizonoje yra viena apygarda, kurios biržoje iš viso nėra nė vieno sveikatos draudimo plano.
Draudimo pramonės kritikai tikina, kad biržų patirtis rodo, jog bendradarbiaujant su privačiomis kompanijomis draudimo plėtra yra neįmanoma. JAV savo sveikatos draudimo rinką padarė priklausomą nuo privačių draudimo planų, kuriems svarbiau akcininkai, o ne vartotojai. Kritikai tikina, kad tokia strategija buvo iš pat pradžių pasmerkta žlugti.
Tačiau su jais nesutinka Prinstono universiteto sveikatos ekonomistas Uwe Reinhartas, tyrinėjantis tarptautines sistemas. Jis pabrėžia, kad kitos šalys, pavyzdžiui, Vokietija ar Šveicarija, jau kelis dešimtmečius užtikrina visuotinį sveikatos draudimą su privačiais planais. Tačiau jos kai ką darė kitaip nei JAV. Kurdamos visuotinį sveikatos draudimą, jos griežčiau reglamentavo sveikatos priežiūros sistemas ir nustatė griežtesnius įstatymus, verčiančius vartotojus draustis sveikatą. Štai, pavyzdžiui, kiekvienas, atvykęs į Šveicariją, per pirmuosius tris mėnesius privalo įsigyti sveikatos draudimą. To nepadarius gresia milžiniškos baudos ir net laisvės atėmimas.
O štai Obamacare reikalavimai draustis sveikatą yra kur kas silpnesni – įstatymų leidėjai nenoromis pridėjo baudą už nesidraudimą (šiais metais – $695), kuri yra daug mažesnė nei draudimo poliso kaina. Pas mus buvo priimtas sprendimas suteikti daugiau laisvės draudėjams ir vartotojams, nei visuotinė sveikatos draudimo sistema paprastai leidžia. O dabar matome to pasekmes, kai draudėjai ir vartotojai pasinaudoja šia laisve nedalyvauti naujojoje sistemoje. Blogiausia yra tai, kad nedalyvauti joje renkasi jauni ir sveiki suaugusieji. Baltieji rūmai savo prognozėse tikėjosi, kad ši grupė sudarys 38 procentus visų apdraustųjų, tačiau kol kas jie sudaro vos 28 procentus.
Iš šiandieninės situacijos panašu, kad Obamacare ateitis nebus panaši į naują ir konkurencingą draudimų sistemą, kurios tikėtasi. Vietoj to, programa gali būti labai panaši į kitą jau kelis dešimtmečius veikiančią programą – Medicaid. Nuo 1960 metų ši programa aptarnauja mažas pajamas gaunančius ir sveikatos draudimo neturinčius žmones, daugiausia moteris su vaikais ir neįgaliuosius. Programa paprastai jaučia nuolatinį finansų trūkumą, tad nenuostabu, jog jos ligoninių tinkle nepamatysime garsių vardų. Trečdalis šalies gydytojų sakosi nepriimantys Medicaid pacientų. Tuo pat metu apklausos rodo, kad Medicaid klientai savo draudimu yra patenkinti. Viena nauja „Gallup“ apklausa atskleidė, kad jie yra tokie pat patenkinti savo draudimų planais, kaip ir gaunantys draudimą darbe.
Obamacare populiacija yra labai panaši į Medicaid. Didžioji dauguma per biržas užsiregistravusių žmonių gauna mažas pajamas; net 81 procentas jų uždirba iki $29,000 asmeniui arba apie $60,000 keturių asmenų šeimai. Tai žmonės, kurie negalėtų įsigyti draudimo, jei Obamacare nesuteiktų finansinės paramos. Nenuostabu, kad Obamacare biržose sėkmingiausi buvo tie draudėjai, kurie turi patirties vadovaujant valstijų Medicaid programoms, pavyzdžiui, tokios kompanijos kaip „Centene“.
Obamacare pavyko sumažinti neapsidraudusiųjų skaičių – tokių žmonių dabar yra mažiausiai per kelis dešimtmečius. „Gallup“ duomenimis, Amerikoje yra vos 11 procentų nedraustų žmonių, o, Ligų kontrolės ir prevencijos centro duomenimis, 2015 metais jų buvo vos 9,1 procentas. Tai reiškia, kad sveikatos draudimas šalyje yra toks pats dažnas kaip ir saugos diržų automobilyje prisisegimas.
Prieš penkerius metus buvo lengva spekuliuoti apie darbdavių suteikiamo sveikatos draudimo eros pabaigą. Draudimo kainos kyla (pernai darbdavio suteikiamas sveikatos draudimas keturių asmenų šeimai kainavo $17,545). Juk kam kompanijoms mokėti už draudimą, jei jos gali sumokėti sąlyginai nedidelę baudą ($2,000) ir perkelti darbuotojus į viešą sveikatos draudimų rinką. Kongreso respublikonai 2012 m. paskaičiavo, kad Amerikos kompanijos galėtų sutaupyti $422 milijardus, jei darbuotojų draudimą atiduotų biržoms.
Tačiau tai neįvyko ir nepanašu, kad įvyks. Darbdavių sveikatos draudimo srityje neįvyko jokių ženklesnių pokyčių – darbovietėje sveikatos draudimą gauna tiek pat žmonių, kaip tada, kai įsigaliojo Obamacare.
Iki Obamacare kompanijos neprivalėjo drausti savo darbuotojų, tačiau tai darė konkuruodamos darbo rinkoje ir viliodamos pas save darbuotojus, ypač tuose sektoriuose, kur jų trūksta. Viešosios sveikatos draudimų rinkos šio apskaičiavimo nepakeitė.
Būtent tai, kad darbdaviai ir toliau pakankamai noriai moka už savo darbuotojų sveikatos draudimą, smarkiai apriboja individualių draudimo planų rinką. Jei darbdaviai masiškai nebedengtų savo darbuotojų, tikėtina, kad išaugusi paklausa įvairiose biržose paskatintų jose dalyvauti daugiau draudimo planų.
Tačiau dabar toji rinka yra kur kas mažesnė nei tikėtasi. Šiais metais buvo 12,7 milijono apsidraudusiųjų per Obamacare – 8,3 milijonais mažiau nei 2015 metais prognozavo Kongreso biudžeto administracija. Mažesnė rinka yra mažiau patraukli draudėjų investicijoms, dėl ko į jas savo darbuotojų nelinkusios siųsti ir kompanijos.
Taigi, Obamacare kūrėjai nesitikėjo, kad biržos taps tokios panašios į Medicaid. Tačiau ar labai blogai, kad jos tapo būtent tokios? Atsakymas priklauso nuo to, kas, jūsų nuomone, visuotinio sveikatos draudimo sistemoje yra svarbiausia, ir pagal kokius rodiklius vertinsime, ar Prieinamos sveikatos priežiūros aktas tikrai veikia.
Obamacare tikslas buvo suteikti prioritetą pasirinkimui – įstatymų leidėjams atrodė svarbu leisti vartotojams pasirinkti jiems tinkamiausią planą. Atrodo, kad tai svarbu ir vartotojams: 2015-2016 metais vos trečdalis žmonių pasiliko tą patį planą. Panašu, kad per biržas draudimus perkantys žmonės iš tiesų ieško sau tinkamiausio varianto.
Jei programa vis labiau panašės į Medicaid, ši galimybė bus prarasta. Medicaid nesuteikia pasirinkimo, šios programos klientai nesirenka gydytojų ir ligoninių. Tai, ką Medicaid garantuoja – tai garantuotas medicinos draudimas. Programa nesuteikia prieigos prie visų gydytojų, tačiau ji leidžia jums patekti pas gydytoją, kuris, be šios programos, jūsų nepriimtų.
Milijonai perkančiųjų draudimus turi skirtingus poreikius. Vieni nori garantuoto draudimo ir kuo paprastesnio pasirinkimų proceso, o kitiems svarbus didelis pasirinkimas ir individualius poreikius atitinkantis planas. Pastarųjų laukia vis didesnis nusivylimas, mat praktikoje įstatymas tolsta nuo savo pirminės vizijos ir virsta tuo, ką kurti yra pasiryžusios draudimo kompanijos.
