Nors su Obamacare sveikatos draudimo įstatymu gyvename jau ne pirmus metus, tenka pripažinti, kad jis iki šiol daugumai nėra suprantamas ir aiškus. Visuomenėje jaučiamas pasimetimas, nežinojimas, ko imtis, nusivylimas, nes tikėjomės ne to, o kur dar kartas nuo karto girdimos siaubo istorijos, kaip kažkam smarkiai nepasisekė. Visos baimės dar labiau sustiprėja kas kartą, kai prasideda naujas registracijos laikotarpis. Kaip tik todėl, prieš pat lapkričio 1-ąją prasidedančią naują registraciją, kalbamės su licencijuota, 10 metų darbo patirtį turinčia draudimo agente Birute Paulauskaite ir užduodame jai pačius aktualiausius klausimus, į kuriuos mums visiems knieti sužinoti atsakymus.

- Priminkite skaitytojui, kas tai yra Obamacare ?
- Obamacare yra 2010 m. kovo 23 d. išleistas Sveikatos apsaugos įstatymas (Affordable Care Act, (ACA), kuris drastiškai pakeitė Amerikos sveikatos draudimo veiklos principus. Iki šio įstatymo išleidimo draudimo kompanijoms buvo leidžiama atsisakyti drausti individualiai draudimą perkančius asmenis, kurie jau turėjo sveikatos problemų, arba parduoti draudimus su išimtinėmis sąlygomis (exclusions). Sergantis asmuo privatų draudimą galėjo gauti tik per darbovietę. Exclusion – tai sąlyga, kad iki draudimo nusipirkimo įgytų sveikatos problemų gydymas nebus apmokamas. Taip pat draudimo kompanijoms buvo leidžiama nustatyti apribojimus, iki kokios sumos bus mokama už asmens gydymą, o pasiekus tą sumą, kontraktas galėdavo būti nutrauktas. Taip pat buvo leidžiama modifikuoti draudimo polisus: pvz., neįtraukti į sutartį nėštumo priežiūros ir gimdymo, nevaisingumo, psichikos ligų gydymo apmokėjimo ir pan. Netgi jeigu jūs buvote asmeniškai apsidraudęs prieš susirgdamas, o vėliau užsinorėjote pereiti į kitą kompaniją, to dažniausiai padaryti nebegalėdavote, nes kita kompanija turėdavo teisę jūsų nebedrausti.
Reikia pripažinti, kad toks daugybę žmonių diskriminuojantis elgesys Obamacare dėka buvo panaikintas. Nuo 2014 metų visos draudimo kompanijos privalo drausti visus asmenis, nepriklausomai nuo jų sveikatos būklės. Taip pat buvo panaikintos aukščiau išvardintos sąlygos, apribojančios, kiek laiko ir ką draudimas privalo apmokėti. Pagal Obamacare visi polisai privalo apmokėti gydytojų paslaugas, ambulatorinį gydymą, ligonės išlaidas, nėščių moterų priežiūrą ir gimdymą, pediatro paslaugas, reabilitacinį gydymą, laboratorijų paslaugas, vaistų išlaidas, skubiosios pagalbos išlaidas, psichikos ligų ir alkoholio bei narkotinių medžiagų priklausomybės gydymą. Taip pat yra privaloma nemokamai suteikti profilaktinį metinį sveikatos patikrinimą. Iki 2014 metų nupirkti draudimai gali kai kurių iš šių paminėtų sąlygų neturėti. Jie yra taip vadinami grandfahtered/ grandmothered draudimo planai.
Taip pat Obamacare suteikė žmonėms galimybę nusipirkti draudimus su nuolaida. Tai nereiškia, kad draudimo kainos sumažėjo, tiesiog mažesnes pajamas gaunantiems žmonėms (atitinkantiems tam tikrus reikalavimus) yra suteikiama galimybė gauti kompensacijas mokesčių inspekcijos (IRS) lėšomis.

- Ar galėtumėte paaiškinti, kaip gauti šias kompensacijas, o taip pat, kas yra deductible, co-pay, co-insurance ir out-of-pocket max? Šie terminai, nors ir dažnai vartojami, žmonėms vis dar yra sunkiai suprantami.
- Kompensacijos gali būti dviejų rūšių. Viena, taip vadinama advanced tax credit, sumažina jūsų sveikatos draudimo mėnesinį mokestį, o kita - cost sharing reduction – sumažina jūsų deductible ir out-of-pocket išlaidas. Turbūt suprasti, ką tai reiškia deductible yra paprasčiausia, nes tai tas pats, kas draudžiant automobilį. Deductible yra pirminė medicininių išlaidų suma, kurią privalo apmokėti pats apdraustasis. Noriu paminėti, kad deductible yra mokamas NE draudimo kompanijai, bet gydytojams ar gydymo įstaigoms, kuriose gydėtės. Po to draudimo terminologijoje seka co-insurance, t.y. procentas, kurį jums teks mokėti už gydymo paslaugas. Vieni planai gali turėti 20 % , kiti 25 %, dar kiti 30 % ar net 50 % co-insurance. Co-pay - tai nedidelė pinigų suma, kurią jums reikia mokėti vizito pas gydytoja metu arba perkant vaistus. Ji yra nurodyta jūsų sutartyje. Visos šios išvardintos išlaidos sumuojasi į viena bendrą sumą, vadinamą out-of-pocket max. Tai reiškia, kad pasiekus jūsų draudimo sutartyje nurodytą out-of- pocket max sumą, tolimesnis sutartyje nurodytų sveikatos problemų gydymas tame tinkle (in-network) yra nemokamas.
Čia reikėtų priminti, ką reiškia in-network gydymas. Nėra nė vieno sveikatos draudimo, su kuriuo galėtumėte gydytis kur panorėję. Network reiškia gydytojų ir gydymo įstaigų tinklą. Gydytojai ir gydymo įstaigos, kurios yra sudariusios su jūsų draudimo kompanija ir jūsų draudimo planu sutartį, ir vadinami in-network providers. Tie, kas neturi sutarties, vadinami out-of- network providers. Jeigu jūs kreipsitės į gydytojus ir gydymo įstaigas, kurios priklauso jūsų draudimo tinklui (in-network ), išvengsite aukštų sveikatos paslaugų įkainių, gausite nemokamą profilaktinę apžiūrą ir jums galios jūsų out-of-pocket max išlaidų susitarimas. Tačiau jei jūs pasinaudosite tų gydytojų ir gydymo įstaigų paslaugomis, kurie nepriklauso tinklui (yra out-of- network), jums teks susidurti su papildomomis išlaidomis. Todėl, jei tik galite, venkite out-of-network paslaugų, nes galite paskęsite skolose. Yra tik viena išimtis, kada galite kreiptis į out-of-network - tai greitoji pagalba, kurios atidėlioti negalima dėl traumos ar kitos gyvybei pavojingos sveikatos būklės. Stabilizavus situaciją, rekomenduojama tęsti gydymą savo draudimo plano tinkle.

- Grįžkime prie to, kas gali gauti draudimą su nuolaida.
- Draudimą su nuolaida gali gauti Amerikoje gyvenantys šios šalies piliečiai, taip pat žalios kortelės turėtojai, asmenys, turintys studento vizas, darbo leidimus ar kitas vizas (yra išimčių) bei kitus galiojančius imigracijos statusus. Taip pat šių asmenų šeimos metinės pajamos privalo neviršyti įstatyme nurodytos ribos.

- Skamba gana sudėtingai. Ar yra, kas kontroliuoja visą šį procesą? Juk kompensacijos skiriamos pagal tas pajamas, kurias nurodo pats žmogus. Ar nepasitaiko apgavysčių, norint gauti kompensaciją, kuri tau pagal įstatymą nepriklauso?
- Šį procesą kontroliuoja mokesčių inspekcija (IRS). Jos dalyvavimas čia yra neišvengiamas dėl vieno svarbaus aspekto. Žmonėms, pretenduojantiems gauti kompensacijas ir besiregistruojantiems per oficialią svetainę www.healthcare.gov arba taip vadinamą biržą (marketplace), reikia nurodyti ne dabartines savo pajamas, o pajamas, kurias jie ketina gauti draudžiamuoju laikotarpiu. Pavyzdžiui, pildant prašymą kitiems metams, bus atsižvelgiama į planuojamas 2016 metų pajamas. Suprantama, kad tai padaryti nėra lengva, nes yra labai mažai žmonių, kurie gali tiksliai pasakyti, kiek jie uždirbs kitais metais, todėl žmonės savo būsimas pajamas nurodo apytiksliai. Tada, remiantis jų nurodytais skaičiais, yra apskaičiuojamos galimybės kompensacijai. Tačiau, jei jie padarė paklaidą, ji paaiškės, kai žmogus 2017 metais deklaruos savo mokesčius už 2016 metus. Tada mokesčių inspekcija sutikrins duomenis, palygins jūsų pateiktus prašyme įsigyjant sveikatos draudimą skaičius ir realias pajamas, ir atitinkamai perskaičiuos jūsų mokestį. Vadinasi, jei uždirbote daugiau, nei nurodėte savo prašyme, jums teks grąžinti mokesčių inspekcijai dalį ar net visą gautą kompensaciją (ir atvirkščiai). Tokių atvejų jau buvo ne vienas, kai buvo pildomi 2014 metų mokesčiai. Dar daugiau problemų kyla asmeniui, jei jis nesupranta, kaip pildyti prašymą, ir netyčia pats smarkiai apsiskaičiuoja. Todėl aš labai rekomenduoju patiems šio darbo nesiimti, o kreiptis į draudimo agentus, kad kiek įmanoma sumažintumėte apsiskaičiavimo galimybę.

- O kaip tie, kuriems nuolaidos nėra suteikiamos? Ką daryti tokiu atveju?
- Nuolaidos nebus suteikiamos, jeigu jūs šiuo metu turite valstybinį sveikatos draudimą Medicare, Medicaid ar kokį kitą valstybinį draudimą; esate vedęs/ištekėjusi ir nepildote pajamų mokesčių kartu; neturite legalumo statuso; esate įrašytas kaip dependant kito asmens mokesčių deklaracijoje ir prašote draudimo atskirai tik sau; jei atsisakote draudimo per darbovietę su išimtimi, jei darbovietės draudimas jums kainuoja daugiau negu 9,5 % jūsų šeimos bendrų pajamų. Šiems asmenims aš patarčiau pirkti draudimą ne per www.healthcare.gov, bet tiesiogiai iš draudimo kompanijų. Šiuo atveju jus mokėsite pilną draudimo kainą, tačiau jums nereikės pateikti imigracijos dokumentų bei mokesčių deklaracijos, nebus jokio kainų perskaičiavimo.

- Žmonės dažnai teiraujasi, ar įmanoma Obamacare įsigyti asmeniui virš 65 metų amžiaus?
- Galima, tačiau tik tokiu atveju, jeigu jis negauna nei Medicare, nei Medicaid. Be to, jis turi dirbti ir mokėti mokesčius – t.y. turi turėti darbą arba nors kokias nors kitas pajamas. Taip pat jis negali būti įrašytas kieno nors mokesčių deklaracijoje kaip išlaikytinis (dependant). Na, o jeigu yra įrašytas ir neturi darbo, jis Obamacare gali gauti, tačiau tik kartu su tuo žmogumi, kuris yra jį įrašęs į savo mokesčių deklaraciją.

- Papasakokite šiek tiek apie draudimo pirkimo terminus. Kiek teko girdėti, jie yra šiek tiek komplikuoti ir draudimo negalima nusipirkti bet kada panorėjus?
- Tai tiesa. Draudimą pirkti, pasikeisti jau turimą draudimo planą ar pirkti draudimą iš naujos draudimo kompanijos galima tik per taip vadinamą metinį atviros registracijos laikotarpį (open enrollment). Išimtis taikoma tik tiems asmenims, kurie į draudimą pretenduoja išimtine tvarka (special enrollment). Šiemet open enrollment prasideda nuo lapkričio 1 d. ir tęsis iki kitų metų sausio 31 d. Po to draudimą galės nusipirkti tik tie, kurie pretenduoja į special enrollment: tie, kurie susituokė, neteko draudimo ne savo noru (pvz., jiems nebuvo pratęstas Medicaid), neteko draudimo, įgyto per darbą, jei numirė sutuoktinis ar vaikas, jei pakeitė gyvenamąją vietą (New Service Area), tapo JAV piliečiu, gavo žalią kortelę ar darbo leidimą, jei jam gimė vaikas arba jis gavo išimties leidimą iš marketplace.

- O ar tiesa, kad tie, kas neįsigijo draudimo, turės mokėti baudas?
- Taip, tiesa. Vienas pagrindinių Obamacare punktų ir yra tai, kad sveikatos draudimas yra privalomas. Tačiau yra vienas labai svarbus aspektas, apie kurį praktiškai nėra kalbama. Norint iš vis išvengti baudos, reikia būti apsidraudusiam bent devynis mėnesius per metus. Nežiūrint to, kad šis įstatymas verčia visus pirkti sveikatos draudimus, yra situacijų, kai jūs galite būti atleisti nuo baudos. Plačiau apie tai galite sužinoti apsilankę www.healthcare.gov. Baudos nuo šeimos pajamų MEGI (Modified Adjusted Gross Income): 2014 metais - $95 suaugusiam, $47,50 išlaikytiniams iki 18 metų; 2015 metais - $325 suaugusiam, $162,50 išlaikytiniams iki 18 metų; 2016 metais - $695 suaugusiam, $347.50 išlaikytiniams iki 18 metų arba 2014 metais - 1,0 %, 2015 metais - 2,0 %, 2016 metais - 2,5 %, priklausomai nuo to, kuri suma didesnė, o baudos vis didės.
Dar šiek tiek apie datas. Įsidėmėkite, kad jei draudimas buvo įsigytas iki mėnesio 15 d., tai jis įsigalios jau kito mėnesio 1 dieną. Vadinasi, jei draudimą įsigijote iki gruodžio 15 d., tai jis sausio 1 dieną jau pradeda jums galioti. Tačiau jei prašymą pateikiate po 15 dienos, jūsų draudimas įsigalios ne nuo kito, o nuo dar kito mėnesio. Vadinasi, jei draudimą įsigijote gruodžio 16 d., jūs juo naudotis galėsite tik nuo vasario 1 d. ir t.t.

- Obamacare galioja nuo 2014 m. Ar per tą laiką atsirado kokių nors svarbių pasikeitimų, kuriuos žmonės turėtų žinoti?
- Pirmiausia privalau perspėti apie didelį draudimo kainų šuolį, kuris mūsų visų laukia. Draudimo kainos kyla kasmet, tačiau dabar tai vyks ypač ryškiai, tad žmonėms reikėtų būti tam pasiruošusiems. Taip pat labai svarbu, kad jei jau esate nusipirkę sveikatos draudimą per Marketplace, rekomenduojama patikslinti savo informaciją pagal numatomą jūsų šeimos 2016 metų uždarbį. Jeigu to nepadarysite, iš jūsų gali būti atimta nuolaida (subsidy) arba pritaikytas jos perskaičiavimas, remiantis jūsų 2014 metų mokesčių deklaracijos duomenimis, kurie gali ne visiškai tiksliai apibūdinti jūsų 2016-tųjų metų situaciją. Apskritai, būtina kuo greičiau informuoti apie bet kokius pasikeitimus jūsų gyvenime, galinčius nulemti galutines pajamas: santuoką, mirtis, etato ar įsidarbinimo pasikeitimus. Taip išvengsite nemalonių siurprizų, kai paaiškės, kad likote smarkiai skolingas IRS.
Taip pat svarbi žinia tiems, kas yra nusipirkę sveikatos draudimą iš geriausiai Ilinojuje žinomos sveikatos draudimo kompanijos Blue Cross/Blue Shield of Illinois. Jei ant jūsų draudimo kortelės nurodyta draudimo įsigaliojimo data (Effective date) yra 01/01/14 ar vėlesnė, taip pat jeigu ant kortelės nurodytos trys raudonos raidės yra PPO - tai šio tinklo (network) nuo sausio 1 dienos, INDIVIDUALIAI (ne per įmonę) perkant draudimą, nebebus. Ką reiškė PPO? Ogi tai, kad jums buvo suteikta galimybė naudotis labai plačiu gydytojų ir gydymo įstaigų tinklu ir nereikėjo šeimos gydytojo siuntimo kreipiantis į specialistus. Nuo Naujųjų metų tokie medikų tinklai kaip Northwestern, Norhtshore, Rush, DuPage County ar Advocate naujojo tinklo, kuris vadinsis Blue Choice Preferred (BCE), gali nepriimti, t.y. jos gali būti out-of-network. Kaip jau minėjau anksčiau, jūsų draudimo planui nepriklausančio tinko medikų paslaugomis geriau nesinaudoti, nes kainos už jų paslaugas gali būti paskaičiuotos labai aukštos, o draudimas sumokės tik labai nedidelę jų dalį. Taip pat naudojantis out-of-network gydytojų paslaugas, jūsų deductible ir out-of-pocket padvigubėja, o kai kuriais atvejais, net apskritai nėra nustatyto out-of-pocket max.

- Ką tokiu atveju rekomenduojate daryti tiems žmonėms, kurie turėjo šį draudimą, tačiau nenorės keisti savo gydytojų ar gydymo įstaigų?
- Visi, turintys Obamacare draudimus per Illinojaus Blue Cross/Blue Shield draudimo kompaniją, gavote pranešimus, kad jūsų planų nuo 01/01/16 nebebus ir jums reikia pasirinkti naujus planus. Jeigu jūs turėjote PPO tinklo draudimą, pasiklauskite savo gydytojų, ar jie priims naujus Blue Choice Preferred PPO tinklo planus. Jeigu jūsų planas buvo BLUE CHOICE PPO, didelių pasikeitimų galite nesitikėti, nes naujas tinklas Blue Choice Preferred PPO bus į jį labai panašus. Jeigu jūsų gydytojai NEPRIKLAUSYS naujam tinklui, o jūs norėsite pasilikti su Blue Cross/Blue Shield draudimo kompanija, jums reikės pirkti HMO planą - tačiau nepamirškite, kad HMO planai turi savo taisykles (jas jums detaliai paaiškins jūsų draudimo agentas) - arba tiesiog keisti draudimo kompaniją. Šiuo metu pigiausia ir didžiausią gydytojų pasirinkimą siūlanti kompanija yra Land of Lincoln. Šios kompanijos planai irgi turi savo specifiką, todėl geriausiai apie tai klausti savo agento, kad jis išaiškintų jums visas smulkmenas.
SVARBU žinoti: jeigu jus NEPASIRINKSITE naujo plano iki gruodžio 15 dienos, jums bus paskirtas panašiausios struktūros planas į tą, kurį turėjote 2015-tais metais (bet tai nebus PPO tinklas). Jei jums paskirtasis planas nepatiks, jūs jį galėsite pasikeisti į kitą iki sausio 31d. Po šios datos planus galėsite keisti tik per kitą open enrollment laikotarpį, kuris bus 2016-ųjų rudenį.

- Ar PPO tinklas apskritai yra panaikinamas, ar vis dėlto yra galimybė turėti PPO planus iš Blue Cross/Blue Shield draudimo kompanijos?
- Blue Cross/Blue Shield PPO tinklo planus galima bus tęsti tik tiems, kurie turi grandfathered/grandmothered draudimą ir nežada jo atsisakyti. Kaip juos atpažinti? Jūsų draudimo kortelėje effective date turi būti ankstesnė nei 01/01/2014. O jeigu turite įsiregistravę įmonę, draudimo kontraktą galite rašytis per ją. Privaloma turėti nors vieną pilnu etatu (full time W-2) įdarbintą darbuotoją (tai turi būti ne šeimos narys). Jeigu sutartį su draudimo kompanija pasirašysite nuo 11/17/15 iki 01/01/16, apdrausti galėsite bet kokį skaičių darbuotojų (pvz., vieną - save), tačiau vėliau perkant draudimą, bus reikalaujama apdrausti mažiausiai 70 % pilnu etatu dirbančių darbuotojų. Per minėtą laikotarpį darbdavys gali nedrausti kitų darbuotojų tuo atveju, jei šie to atsisako, tačiau pasiūlyti jiems tokią galimybę yra būtina. Pagal group coverage draudimo taisykles, darbdavys privalo mokėti bent 25 procentus darbuotojo įmokos, tačiau pasirašant sutartį per minėtą laikotarpį, darbdaviui nėra privaloma mokėti už darbuotoją.

- Teko girdėti, kad anksčiau lietuviai imigrantai nelabai noriai drausdavosi savo sveikatą. Ar ši situacija pasikeitė? Ar žmonės suprato, kad Amerikoje be sveikatos draudimo gyventi yra nesaugu, ir dabar yra labiau linkę draustis?
- Tiesą pasakius, iš pradžių mūsų bendruomenėje buvo jaučiamas labai didelis susidomėjimas. Didžiausias nesusipratimas ir po jo sekęs nusivylimas buvo tas, kad žmonės manė, kad po šios reformos absoliučiai visi galės turėti pigius ir gerus draudimus. Tačiau tos viltys nepasitvirtino. Pagal Obamacare, kuo daugiau žmogus uždirba, tuo daugiau jis moka už draudimą. Vadinasi, tas „pigus ir geras” draudimas tenka tik tiems, kas atitinka programos reikalavimus kompensacijoms. Tačiau sveikatos draudimo kompensacijas gauna ne visi net labai mažas pajamas turintys žmonės. Pavyzdžiui, jei žmogus turi legalų statusą (JAV pilietybę ar žalią kortelę 5 metus), tačiau jo šeimos pajamos yra itin mažos (nesiekia 138 % federalinio skurdo lygio), jam kompensacijos nėra suteikiamos, o jis yra draudžiamas pagal Medicaid valstybinę programą. Nenorint būti apdraustam per Medicaid programą, galima pirkti draudimą tiesiogiai iš draudimų kompanijų (ne per marketplace) ir mokėti pilną kainą, be nuolaidos.
Apskritai, kiekvienas žmogus už draudimą moka labai labai skirtingai. Dėl to nutinka taip, kad pažįstami ar bičiuliai ima tarpusavyje kalbėtis ir lyginti, kiek jiems kainuoja draudimas, o tie, kam tenka mokėti kelis kartus brangiau, ima piktintis, jaučiasi apgauti ir taip pat nori mokėti mažiau. Tačiau, kai atidžiau pažiūri į tų žmonių situaciją, paaiškėja, kad tas, kuris moka mažiau, būtent ir patenka į tą asmenų grupę, kurių pajamas tokios, kad jie gali gauti kompensacijas. Todėl niekaip neįmanoma padaryti taip, kad visi norintys gautų gerus ir pigius draudimus, kaip sakoma, Petrui padaryti tokį draudimą, kaip Antanui.
Kaip tik dėl to geriausia nesiimti sveikatos draudimo proceso pačiam, o kreiptis į profesionalų draudimo agentą, kuris ne tik detaliau paaiškins tai, ką aš pabandžiau pristatyti bendrais bruožais, bet ir atsakys į visus jūsų klausimus ir padės išsirinkti būtent jūsų poreikius geriausiai atitinkantį draudimą. Jei jums iškilo kokių nors klausimų, nedvejodami skambinkite man telefonu 847-322-3404 ir aš jums padėsiu.